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2022.10.02
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事故解決報告 ~デイホーム照和~

【事故の内容】

車椅子から椅子への移乗介助の際に、利用者が床に尻もちをついてしまいました。利用者を抱えた際、いつもの様に足に力が入らず支え切れませんでした。

【原因】

移乗介助の際に、利用者の足の位置を十分に確認していませんでした。利用者の両足が前に出ている状態のまま立ち上がりを促してしまった為、足に十分に力を入れる事が出来ませんでした。

【取り組み対策】

従業員間で共有するホワイトボードの活用や、ミーティング時の口頭共有を継続しました。具体的には、「ケアの指針とマニュアル」を活用し、移乗介助時に利用者は①浅く腰掛けているか、②かかとが浮かない程度に両足を手前に引いてあるか、③前傾姿勢の状態を確認するポイントとしました。また、移乗介助の直前には利用者の体調を確認し、無理をさせない配慮を継続しました。

【評価】

事故発生から約5か月間は、事故の再発を防止する事ができています。今後は、利用者の身体状況の変化に合わせ支援方法の検討・変更を継続していきます。

投稿者:齋藤和孝